Приложение
к Положению о порядке
формирования резерва
управленческих кадров
Республики Татарстан
Место
для
фотографии
Анкета претендента для включения в резерв управленческих кадров Республики Татарстан
1. Фамилия ____________________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.:____________________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ________________________________________________________________
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства — укажите)
4. Паспорт или документ его заменяющий: _______________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
_______________________________________________________________________________
| 5. Дата рождения: | ||||||||
| число | месяц | год | ||||||
6. Место рождения: _____________________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс_________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации ____________________________ район___________________
населенный пункт _______________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица __________________________ дом ___________ корп._________ квартира __________
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail): ________________________________________________________________________________
| 9. Семейное положение: | женат | холост | вдовец | разведен | ||||
| (замужем) | (не замужем) | (вдова) | (разведена) |
Если «женат (замужем)», укажите Сведения о супруге:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая должность.)
| 10. Наличие детей: | да | нет |
Если «да», укажите:
| Фамилия Имя Отчество | Пол | Дата рождения |
11. Национальность: ___________________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык: ________________________________________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации: ________________________________________________________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
| Язык |
Степень владения |
||
| владею свободно | читаю и могу объясняться | читаю и перевожу со словарем | |
13. Навыки работы с компьютером:
| Вид | Степень владения | Название конкретных | ||
| программного обеспечения | владею свободно | имею общее представ-ление | не работал | программных продуктов, с которыми приходилось работать |
| Текстовые редакторы | ||||
| Электронные таблицы | ||||
| Правовые базы данных | ||||
| Специальные программные продукты | ||||
| Операционные системы | ||||
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
________________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
| Формальные характеристики |
полученного образования
Даты начала и окончания обучения
__________ _________
(месяц, год) (месяц, год)
__________ _________
(месяц, год) (месяц, год)
__________ _________
(месяц, год) (месяц, год)
(среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
(очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения
(с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Тема работы
(диплома, диссертации)
образования
| Если есть:Ученое звание _____________________________________________________________________ |
Ученая степень ____________________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) __________________________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) _____________________________________________
______________________________________________
* Код профиля образования:
1 — технический, технологический 5 — гуманитарный
2 — экономический 6 — естественно-научный
3 — юридический 7 — военный
4 – управленческий
16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
| Формальные характеристики |
повышения квалификации
Последовательность обучения
Даты начала и окончания обучения
__________ _________
(число, месяц, год)
__________ _________
(число, месяц, год)
________ ________
(число, месяц, год)
Вид программы
(курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы
(страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа
(сертификат, свидетельство, удостоверение)
17. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
| Годыпребывания | Населенныйпункт | Названиеорганизации | Ваш статус в организации | ||
| Руководитель | Член руководя-щего органа | Член организации | |||
18. Место работы в настоящее время: _____________________________________________
________________________________________________________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
_________________________________________________________ с ___________________ г.
18.2. Количество подчиненных: ___________________человек.
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно Приложению № 1).
20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание:
______________________________________________________________________________
21. Были ли Вы судимы, когда и за что __________________________________________
22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ____________________________________________
________________________________________________________________________________
23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений
________________________________________________________________________________
24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной сфере):
25. Лица, которые могут предоставить отзыв на профессиональную деятельность претендента и проявление его личностных качеств
| Фамилия Имя Отчество | Название организации и должность | Контактные телефоны |
26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
| положительно | отрицательно |
27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений могут повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров Республики Татарстан.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
Дата заполнения «____»_____________ 200___ г. Личная подпись ______________________
Приложение № 1 к Анкете претендента для включения в резерв управленческих кадров
| (Фамилия, И.О. претендента) |
Лист №_____Всего листов ______
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все места Вашей работы в прошлом):
(начиная с первого места работы)
| Даты поступления на работу и ухода с работы | Название организации, учреждения | Местонахождение организации (адрес) | Название подразделения (отдел, цех и т.д.) | Наименование должности | Кол-во подчи-ненных | Основные обязанности (перечислите) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Стаж работы, лет:
| общий | |
| управленческий | |
| государственной службы |